El diagnóstico psiquiátrico de la enfermedad de Wilson no es raro. Es tardío.

Una paciente de 22 años llega a consulta de psiquiatría con cambios de personalidad progresivos, irritabilidad marcada y un episodio reciente que fue catalogado como brote psicótico. Lleva dos años en tratamiento con antipsicóticos sin respuesta satisfactoria. Nadie ha solicitado una ceruloplasmina sérica.

Este escenario se repite con frecuencia. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con enfermedad de Wilson presentan síntomas psiquiátricos en el momento del diagnóstico, y hasta el 20% los manifiestan antes de recibir cualquier diagnóstico formal (Członkowska et al., 2018). A pesar de ello, la enfermedad de Wilson rara vez aparece en el diagnóstico diferencial del psiquiatra, el neuropsiquiatra o el médico de urgencias.

Este artículo está dirigido a los profesionales que atienden la  presentación psiquiátrica de la enfermedad de Wilson: los primeros en verla y, con frecuencia, los últimos en reconocerla.

Enfermedad de Wilson y diagnóstico psiquiátrico: por qué se retrasa

La enfermedad de Wilson es un error innato del metabolismo del cobre causado por mutaciones en el gen ATP7B. La disfunción de esta proteína impide la excreción biliar adecuada del cobre, que se acumula de forma progresiva en el hígado, el sistema nervioso central y otros tejidos.

El cobre acumulado en los ganglios basales y otras estructuras cerebrales altera la síntesis de neurotransmisores y produce toxicidad neuronal directa. El resultado puede ser un cuadro clínico que imita, con precisión desconcertante, a los trastornos psiquiátricos primarios.

El problema es estructural: la enfermedad psiquiátrica primaria se diagnostica por presencia de síntomas, no por su causa. Cuando un paciente joven presenta depresión, cambios de conducta o un episodio psicótico, el estudio orgánico sistemático no siempre ocurre. Y en ese espacio de omisión, la enfermedad de Wilson avanza.

Manifestaciones psiquiátricas: las cuatro categorías clínicas

La clínica psiquiátrica de la enfermedad de Wilson se organiza en cuatro categorías bien definidas, según la revisión clínica en Nature Reviews Disease Primers (Zimbrean & Schilsky, 2014):

Alteraciones de la personalidad y el comportamiento

Son las más frecuentes y, habitualmente, las más tempranas. El paciente puede presentar:

• desinhibición conductual
• comportamiento antisocial o inapropiado para el contexto
• impulsividad de inicio progresivo
• irritabilidad marcada sin desencadenante claro
• deterioro en el rendimiento escolar o laboral

Este perfil, en un adolescente o adulto joven, suele atribuirse a factores psicosociales o a trastornos de

Wilson y depresión: diagnóstico diferencial del ánimo

La depresión es la manifestación afectiva más común en la enfermedad de Wilson. Se presenta con las características clínicas habituales: tristeza, anhedonia, alteraciones del sueño, pero con un rasgo diferenciador importante: frecuente resistencia al tratamiento antidepresivo convencional.

La ansiedad y la labilidad emocional también se reportan con frecuencia significativa, en ocasiones como único síntoma durante meses antes de que aparezcan manifestaciones neurológicas o hepáticas.

Deterioro cognitivo

Se manifiesta como dificultades progresivas en atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. En jóvenes en edad escolar o universitaria, puede expresarse como caída brusca del rendimiento académico sin causa aparente.

Este deterioro precede, en muchos casos, a los síntomas motores neurológicos que habitualmente orientan la sospecha hacia la enfermedad de Wilson.

Psicosis esquizofreniforme

Es la presentación menos frecuente pero la de mayor riesgo de error diagnóstico. Un primer episodio psicótico en paciente joven, con alucinaciones, ideas delirantes o pensamiento desorganizado, es uno de los escenarios donde la enfermedad de Wilson debe incluirse sistemáticamente en el diagnóstico diferencial.

Dato crítico: El diagnóstico correcto de la enfermedad de Wilson sólo ocurre en un tercio de los casos en el momento de su primera presentación. Hasta el 20% de los pacientes ha visitado a un psiquiatra antes de recibir el diagnóstico definitivo (Członkowska et al., 2018).

El error más frecuente: tratar sin descartar

El uso de antipsicóticos en un paciente con enfermedad de Wilson no diagnosticada no es inocuo. Varios casos documentados reportan empeoramiento neurológico tras el inicio de tratamiento neuroléptico, dado que algunos antipsicóticos pueden agravar la sintomatología extrapiramidal subyacente en pacientes con acumulación de cobre en los ganglios basales.

La implicación práctica es directa: ante cualquier cuadro psiquiátrico de inicio en paciente menor de 40 años, especialmente cuando la respuesta al tratamiento es insatisfactoria o cuando aparecen síntomas motores en el contexto del tratamiento neuroléptico, debe realizarse un estudio básico de descarte.

Cuándo sospechar Enfermedad de Wilson en la consulta psiquiátrica

¿Cuándo sospechar Enfermedad de Wilson en tu consulta de psiquiatría?

El Anillo de Kayser-Fleischer: el hallazgo que cambia el diagnóstico

Presente en el 90% de los pacientes con manifestaciones neurológicas o psiquiátricas, el anillo de Kayser-Fleischer es el signo oftalmológico más específico de la enfermedad de Wilson.

Se trata de un depósito de cobre en la membrana de Descemet de la córnea, visible en la exploración con lámpara de hendidura. No es detectable a simple vista en la mayoría de los casos. Su presencia en un paciente con síntomas psiquiátricos es prácticamente diagnóstica de la enfermedad.

La implicación para el psiquiatra es concreta: ante la sospecha clínica, la derivación para exploración oftalmológica con lámpara de hendidura debe ocurrir antes de la consolidación de cualquier diagnóstico psiquiátrico primario.

Para profundizar en el valor diagnóstico de este signo, consulta:El Anillo de Kayser-Fleischer en la Enfermedad de Wilson.

Pasos diagnósticos iniciales desde la consulta de psiquiatría

El psiquiatra no necesita ser experto en metabolismo del cobre para activar el proceso diagnóstico correcto. El protocolo inicial se basa en las guías diagnósticas de la EASL y es sencillo:

1. Ceruloplasmina sérica: valor disminuido en la mayoría de los casos
2. Cobre en orina de 24 horas: elevado en pacientes sintomáticos
3. Perfil hepático completo: las alteraciones hepáticas coexisten frecuentemente
4. Derivación a oftalmología: para exploración con lámpara de hendidura
5. Derivación a hepatología o metabolismo: ante resultado positivo en cualquier parámetro

Un resultado alterado en cualquiera de estas pruebas es indicación de derivación inmediata al equipo especializado, donde se aplicarán los criterios del Score de Leipzig para confirmación diagnóstica. Para una revisión completa de los desafíos diagnósticos de la enfermedad, accede a: Diagnóstico y Desafíos en la Enfermedad de Wilson.

La sospecha psiquiátrica puede salvar la función neurológica

La enfermedad de Wilson es tratable. Con un diagnóstico oportuno, el daño hepático y neurológico puede detenerse y, en muchos casos, revertirse parcialmente. Sin diagnóstico, la progresión del depósito de cobre en el sistema nervioso central genera deterioro irreversible.

El psiquiatra, el neuropsiquiatra y el médico de urgencias son, con frecuencia, los primeros en ver a estos pacientes. Incorporar la enfermedad de Wilson en los diagnósticos diferenciales  de todo cuadro psiquiátrico de inicio en menores de 40 años no requiere mayor complejidad diagnóstica, requiere recordar que la pregunta debe hacerse.

Un perfil bioquímico básico puede ser la diferencia entre el diagnóstico a tiempo y el daño permanente.

fuentes:

• Członkowska, A., Litwin, T., Dusek, P., Ferenci, P., Gouider-Khouja, N., Bhatt, M., & Weiss, K. H. (2018). Wilson disease. Nature Reviews Disease Primers, 4, 21.https://doi.org/10.1038/s41572-018-0018-3
• European Association for Study of the Liver. (2012). EASL clinical practice guidelines: Wilson’s disease. Journal of Hepatology, 56(3), 671–685.https://doi.org/10.1016/j.jhep.2011.11.007
• Ferenci, P., Caca, K., Loudianos, G., Mieli-Vergani, G., Tanner, S., Sternlieb, I., Schilsky, M., Cox, D., & Berr, F. (2003). Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease. Liver International, 23(3), 139–142.https://doi.org/10.1034/j.1600-0676.2003.00824.x
• Litwin, T., Dusek, P., & Członkowska, A. (2021). Neurological manifestations of Wilson’s disease: Key clinical and neuroimaging features. Journal of the Neurological Sciences, 428, 117573.https://doi.org/10.1016/j.jns.2021.117573
• Medici, V., & Sturniolo, G. C. (2011). Practical issues and considerations in Wilson’s disease management. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 5(3), 371–380.https://doi.org/10.1586/egh.11.23
• Zimbrean, P. C., & Schilsky, M. L. (2014). Psychiatric aspects of Wilson disease: A review. General Hospital Psychiatry, 36(1), 53–62.https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2013.08.007
• Zischka, H., & Lichtmannegger, J. (2014). Pathological mitochondrial copper overload in livers of Wilson’s disease patients and related animal models. Annals of the New York Academy of Sciences, 1315(1), 6–15.https://doi.org/10.1111/nyas.12347